EL CUERPO DE LA ENTREVISTA # 2

EL CUERPO DE LA ENTREVISTA 2
Debido a las millones de peticiones para que siga posteando ( solo Oscar) les dejo aqui mas informacion sobe el cuerpo de la entrevista :p.


AMPLIACION DE LAS REGIONES

El hablar de las regiones de contenido debería ser ameno. Usualmente una vez que nos situamos en una región de contenido es recomendable ampliarla de forma exhaustiva, si el entrevistador abandona una región de contenido ( anamnesis, biografía, área diagnostica.. etc. ) para pasar a otra región y luego regresar a la primera se estará comportando de forma muy errática y se le dificultara bárbaramente llevar el control de la información que ha obtenido.

Teniendo en cuenta estos problemas se puede empezar a delinear un método en general para dirigir el cuerpo de la entrevista lo que reducirá la frecuencia de las entrevistas erráticas o sin dirección. Para esto usamos los datos obtenidos mediante la evaluación PEPE ( esto lo checamos en el apartado de apertura de la entrevista)

P erspectiva y expectativas conscientes del paciente
E valuación del estado mental del paciente
P erspectiva del clínico sobre problemas y expectativas inconscientes del paciente
E valuación de la entrevista

A partir de esta evaluación se elige una determinada región de contenido o de proceso que será la que permita entrar en el cuerpo de la entrevista. Aunque también el discurso espontáneo del paciente podrá situarnos en un determinado región de contenido como la anamnesis del trastorno actual o un área diagnostica ( depresión por ejemplo). Si es así el clínico puede ampliar esta región de forma exhaustiva y, luego, pasar a otra región adecuada al caso.

No olvidar que si el paciente es errático debemos centrarlo suavemente o firmemente hasta que nos saciemos de obtener la información de una región dada. Además es recomendable tener en cuenta el tiempo, puesto que exagerar en las regiones de facilitación nos acorta tiempo para explorar regiones de contenido lo que nos llevaría a obtener información contra reloj asumiendo una postura rígida y que poco aporte a el compromiso mutuo.

Existen dos extremos cuando queremos ampliar las regiones. El primero sucede cuando a la fuerza queremos ampliar una region perdiendo el flujo de la conversación. Al entrevistado se le hacen preguntas en bruto como si le estuvieran aplicando una encuesta callejera que debe de contestar a regañadientes. Veamos un ejemplo:

PACIENTE: Los problemas estan alcanzando un punto critico. No se como va a terminar todo esto. Lo unico que se es que me siento muy presionado.

PSICOLOGO: ¿Qué tal su apetito?

PACIENTE: Bien, ahí va… supongo que bien
PSICOLOGO: ¿Qué tal duerme?

PACIENTE: No muy bien, me cuesta mucho dormirme. Cada día que pasa veo las cosas mas oscuras. Nunca me siento bien ni siquiera cuando intento conciliar el sueño, por las noches no puedo concentrarme ni para leer.

PSICOLOGO: ¿Y el deseo sexual?

PACIENTE: que???

PSICOLOGO: Si, ha notado que ha cambiado su interés por el sexo???

PACIENTE: Creo que si, al menos ya no me importa tanto como antes

PSICOLOGO: y que tal se encuentra la energía??

PACIENTE: pues ya no tengo ganas de hacer nada


En este ejemplo el entrevistador quiere a la de a huevo ampliar una región de contenido, específicamente la región de diagnóstico pues esta preguntando insistentemente por síntomas neurovegetativos de la depresión. Este modo de ampliar las regiones de manera forzada tiene a la rigidez como característica principal.

El otro modo de ampliar regiones es la ampliación con refuerzo del compromiso del paciente. Basicamente es realizar una entrevista mintiendo la fluidez de la conversación. Aquí va otro ejemplo de cómo obtener la misma información que deseo nuestro terapeuta del anterior ejemplo pero haciéndolo de mejor modo.

PACIENTE: Los problemas en la casa están alcanzando un punto crítico.. No se como va a terminar todo esto, lo unico que se es que me siento muy presionado.

PSICOLOGO: Parece que esta pasando por una situación muy difícil. ¿De que forma le han afectado estos problemas?

PACIENTE: Siempre me siento agotado, estoy cansado, la vida es insufrible

MEDICO: ¿Qué tal duerme? ¿Sus problemas han afectado al sueño?

PACIENTE: Sin ninguna duda. Tal vez sea por eso que me siento agotado. No puedo descansar y duermo fatal.

MEDICO: Cuenteme

PACIENTE: No puedo quedarme dormido, tardo varias horas en conciliar el sueño. No puedo desconectarme. Estoy siempre tan nervioso. No puedo concentrarme ni siquiera para leer en la cama.

MEDICO: Y una vez que se duerme ¿ se despierta durante la noche?

PACIENTE: Siempre. Seguro que me despierto como 4 o 5 veces cada noche.
Medico: y que hace cuando no puede volver a dormirse

Paciente: pienso en cosas que me preocupan, la verdad se me ha llenado la cabeza de tonterías, de pensamientos que no sirven para nada.

MEDICO: antes dijo que tiene problemas para concentrarse, hábleme un poco mas de eso

PACIENTE: Bueno, simplemente no funciono igual de bien que antes. Tardo mas en hacer todo lo que antes solía hacer de forma rápida.

MEDICO: cree que sus problemas han afectado también su apetito

PACIENTE: Sin duda. Estoy mal del apetito. La comida me sabe a periódico.

MEDICO: Cuantos kilos ha perdido y en cuanto tiempo

PACIENTE: Mas de dos kilos, en uno o dos meses.

Aunque en los dos ejemplos el clínico esta investigando sobre los síntomas de la depresión, el segundo mantiene el compromiso del paciente. Además usa intervenciones empáticas complejas y básicas, técnicas de respuesta abierta que crean en el paciente una sensación de estar hablando con un cuatachon, o sea alguien de confianza.

Vamos a mencionar brevemente que muchos pacientes se sienten mas seguros con el método de ampliación forzado. Esto es muy común en los hipocondríacos que gozan sintiendo que le están haciendo una entrevista medica y no psicológica.

Cabe observar que lo bueno de esta técnica es que no es rígida. Si el paciente menciona que esta tomando diazepam podemos hacer a un lado el tema original y centrarnos en el uso de su medicamento para luego volver a la región que estábamos ampliando.

Para saber mas o menos como movernos entre regiones escribiré algunas técnicas locas para la transición de temas o para unir dos regiones, estas técnicas se conocen como VIAS DE ACCESO y hay de muchos tipo pero hablaremos solo de:

1.- Vía de acceso espontánea
Aparece sin que el entrevistador se esfuerce. El mismo entrevistado cambia de curso en su temática y lo aprovecha el entrevistador para que amplíe sobre el nuevo tema que acaba de surgir usando preguntas como “hábleme mas de eso” “que quiere decir?”

Si se esta explorando la región de depresión con un paciente y este comenta que antes fue muy activo. Entonces seria efectivo que se indague en la zona de manía o de bipolaridad. El problema de esta vía de acceso es que hay que tratar de no salirse de una región hasta que no se haya explorado bien o a menos que seas muy bueno en eso.

Si el terapeuta gira cada vez que se encuentra con el PUNTO DE ARTICULACION ( punto en el que se podría pasar a otro tema) la entrevista se volverá terriblemente errática así que es mejor darnos cuenta que comentarios merecen cambiar de dirección y en que otros se merece que se centre al paciente. Por supuesto que esto depende de en que región nos encontremos, puesto que si estamos en la psico -dinámica o en la de facilitación, solo ahí, es conveniente dejar que el paciente se debraye hablando.

2.- Vía de acceso natural
Estas pueden tomar dos puntos de partida que son el comentario pista o la pregunta de transición. El comentario pista es algo que el paciente dice que contiene material que puede ser conectado con otra región que se quiera investigar. Si el entrevistador sigue estos comentarios pista entonces puede entrar en otra región mediante una pregunta que sirve como puente entre el comentario y la nueva región.

PACIENTE: Siempre me cuesta mucho trabajo quedarme dormido, es una tarea difícil. Paso toda la noche despertándome. Al menos me despierto como unas 5 veces y me cuesta como dos horas dormirme cuando me acuesto.

PSICOLOGO: Ha tomado alguna vez alguna bebida alcohólica que lo ayude a conciliar el sueño.

PACIENTE: Si claro, una buena copita me relaja

Aquí en este ejemplo podemos ver que el comentario del paciente se encuentra una región cuando el psicólogo decide pasar a otra lo hace con una pregunta que tiene que ver con el tema que se esta tratando. Así se ha logrado de forma casi imperceptible pasar de una región diagnóstica a otra sin que el paciente perciba el cambio como algo brusca y se mantenga el nivel normal de la conversación.

3.- Vía de acceso referida
Esto es de lo más sencillo. Es cuando el psicólogo entra a una región nueva basado en algo que el paciente ha dicho antes. Es idóneo para volver a una región que no se amplio del todo. Estas no tienen comentario pista puesto que el psicólogo se basa en algo que el paciente ha dicho antes.

5.- Vía de acceso imaginaria
Estas vías de acceso parece que no vienen de ningún lado. Es una pregunta que “nada que ver” que viene de repente. Carecen de comentario pista y de comentarios anteriores hechos por el paciente. No es conveniente que se las use mucho porque da la impresión de ser muy toscas, sin embargo sirven para centrar a pacientes que se están desviando mucho de un tema. También puede ser útil usarla para agarrar a un paciente con las defensas bajas o hacer tambalear a los pacientes “expertos”.

4.- Vía de acceso relacionada
La vía de acceso relacionada es muy parecida a la vía de acceso natural, en la vía de acceso relacionada una pregunta surge a partir de un comentario del paciente que aparentemente tiene que ver con la nueva pregunta del psicólogo. Realmente no creo necesario ahondar en este tipo de vía de acceso puesto que es muy parecida a la via de acceso natural.

CUERPO DE LA ENTREVISTA 1

EL CUERPO DE LA ENTREVISTA

La forma de dirigir el cuerpo de la entrevista varía en función de los escenarios que vayan surgiendo. Si el clínico tiene pensado ver al paciente varias veces se puede ir despacio, ser menos estructurado y enfocarse al rapport. Al contrario, si estamos ante un paciente al que solo podemos hacerle una entrevistita antes de aplicar la terapia estamos obviamente ante un escenario difícil, el cual habra que manejar de una forma completamente distinta en el estilo de entrevista.

El paciente no siempre sabe que información va a ser importante para su tratamiento así que el clínico debe estructurar y dirigir la entrevista discretamente para establecer una base sólida para la acción. La habilidad de saber que preguntas hay que hacer y cuando hay que hacerlas son muy importantes a la hora de realizar la entrevista.

El compromiso del paciente se va afianzando a medida que la entrevista avanza, esta entrevista ( si va bien) debe irse desarrollando como una plática de la vida diaria. Una entrevista al igual que una plática de comadres (perdón) platica de la vida diaria esta estructurada, aunque inconscientemente. Usualmente la entrevista va avanzando o decayendo según el interés del los temas y se pasara de uno a otro tema también de acuerdo al interés y al uso de transiciones. Hay que saber pasar de un tema a otro aprovechando las pistas que nos de el paciente y además hay que intentar llevar la platica hacia los temas que el psicólogo sabe que son importantes para hacer un tratamiento.

REGIONES DE DIALOGO

Para obtener cierta información precisa dividiremos nuestra platica en varia dos partes llamadas “regiones de dialogo”. Analizando las regiones de dialogo de la entrevista podemos puntualizar la información que queremos recoger. Estas regiones de dialogo se dividen en otras regiones mas especificas. Si esquematizamos asi la entrevista será un poco mas difícil que se nos “olvide” preguntar algo.

Estas regiones se dividen en REGIONES DE CONTENIDO que es la que busca recaudar cierta información específica. Y las REGIONES DE PROCESO que es la que se enfoca en COMO obtener cierta información específica.


A.- REGIONES DE CONTENIDO

Esta es una lista de las cosas que deberíamos saber los psicólogos al terminar una entrevista una entrevista. Si es posible es mejor combinar estas regiones con las de proceso para que la obtención de datos no sea como un interrogatorio de policías corruptos.

1.- Anamnesis del trastorno actual.-
Examen del desarrollo cronológico de los síntomas. Elementos que se toman en cuenta son: tipo de síntomas, características, intensidad y duración. Por supuesto que al cubrir la amanmesis tocamos el análisis de algunas regiones diagnosticas.


2.- Regiones diagnósticas.-
En este apartado hay que tener en cuenta al DSMIV, comparar lo que nos dice nuestro paciente con lo que esta escrito en el DSMIV y confirmar si se cumplen los criterios diagnósticos que ahí se explican.

3.- Perspectiva psicológica del entrevistado.
Que piensa el paciente de lo que le sucede, es importante para medir su grado de compromiso y saber la mejor forma de ayudarle. Comprender sus temores, expectativas y sufrimiento del paciente

4.- Evaluación del estado mental.
Incluye la observación de varias características del paciente que ya se han tratado en este blog. Inlcluye:

1.- HABITUS EXTERIOR
2.- AREA COGNITIVA
3.- AREA SENSOPERCETUAL
4.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
5.- AREA AFECTIVA
6.- AREA PSICOMOTRIZ

5.- Biografía social del entrevistado.

Averiguar como están sus redes sociales para ver de donde puede apoyarse el paciente. Además se pude averiguar el tipo de relaciones que tiene con su medio (jefe, parientes, parejas). También se suelen incluir estresares pasados y actuales. Además mediante el conocimiento de sus redes sociales se puede predecir el posible consumo de drogas o de alcohol.

6.- Antecedentes familiares.
Incluye la exploración de antecedentes médicos, psiquiátricos y psicológicos de los familiares. Esto es importante porque existen algunos padecimientos psiquiátricos que son hereditarios, por ejemplo los trastornos afectivos, la bipolaridad, ciertas neurosis, adicciones y el suicidio que tiene un factor de riesgo muy alto si hay antecedentes suicidas en la familia.

7.- Determinación el potencial suicida-homicida.
Este región es muy importante y en algún momento de este blog se tratara con detalle esta cuestión.

8.- Antecedentes psiquiátricos personales.
Si el paciente ha tenido padecimiento o tratamiento con anterioridad y si dio resultado o no.

9.- Historia evolutiva y psicogenética.
Aquí se exploran los problemas de gestación, problemas de desarrollo, edad de destete, edad en que aprendió a caminar o a hablar.

10.- Antecedentes médicos personales.
Muy importante es esta región, porque hay problemas médicos que originan aparentes problemas psicológicos, un ejemplo muy simple de esto es la diabetes que genera ansiedad.

Aunque aparentemente todo esto es muy amplio se puede pasar por todos estos puntos si se es hábil, además no necesariamente deben de ser tratados a detalle sino como una premisa sobre la que se desarrolle con mas énfasis en las. Sesiones posteriores, lo que se busca es tener una idea de la situación general del paciente La mejor manera de obtener habilidad es la experiencia





B.-REGIONES DE PROCESO

Además de centrarse en el contenido ( o sea la recogida de datos) también es recomendable que el entrevistador se centre en el mismo proceso de la entrevista, en concreto a tres regiones.

1.- Regiones de facilitación

Hacer la entrevista lo mas amena posible para que el entrevistado afloje la información. Esto es mas fácil si en los primeros momentos de la entrevista se toma una actitud no directiva, y se ayuda a que el entrevistado siga aflojando diciéndole “continúe” o “que quiere decir” o aplicarle la técnica del eco repitiendo lo ultimo que dice

Mediante el reflejo o la técnica del eco de las palabras que dice el cliente ayuda a este de doble manera: a que el cliente se de cuenta y tenga una percepción adecuadade lo que está diciendo y de la empatía del terapeuta(sentir que le entienden)además le facilita al cliente una asimilación novedosa y más completa del mensaje emitido.
En este diálogo con el terapeuta el cliente empieza a sentirse aceptado, puesto que diga lo que diga, haga lo que haga, sólo recibe como eco empatía y calidez, en lugar de consejos, diagnósticos o interpretaciones, lo que le permite al cliente irse abriendo poco a poco e irse sintiendo respetado.


2.- Regiones de resistencia

Trata de disminuir las resistencias del paciente cuando se presenten, si no se hace esto la validez de los datos y la alianza terapéutica se pueden reducir dramáticamente. Como ya hemos dicho existen resistencias normales y resistencias patológicas, las cuales pueden desenmascarar francos procesos psicóticos.

Aquí un ejemplo de entrevista donde se presenta una resistencia:

PACIENTE: Mi jefe siempre estaba encima de mi, no había momento en que me dejara en paz. Pero….. ¿no hay otro psicólogo que me pueda atender?.

PSICOLOGO: Parece que le preocupa algo

PACIENTE: Bueno, es que me sentiría mejor si estuviera hablando con alguien mayor

PSICOLOGO: ¿Usted cree que alguien mayor lo podría ayudar mejor?

PACIENTE: Así es, sabría mejor que hacer en este caso

PSICOLOGO: ciertamente soy mas joven que usted y por o tanto no he tenido las vivencias que usted ha tenido, peor puedo intentar comprender su experiencia. Me podría ayudar si me cuenta otras cosas acerca de las presiones que ha tenido que pasar.

Ciertamente las resistencias son elementos con los que nosotros, los psicólogos, siempre se deben de enfrentar. Contaba una amiga psicóloga que en los principios de su carrera le toco atender a una pareja. El marido con cierto tinte de agresividad cuestiono a la psicóloga sobre su imposibilidad de atenderlos puesto que la psicóloga, quien los atendía, no estaba casada. Esto es una resistencia que podría considerarse patológica por la agresividad contenida en ella.


3.- Regiones psico dinámicas

En esta región el psicólogo hace preguntas pero se centra mas en averiguar como y porque responde que en la respuesta en si. Mediante estas preguntas se intenta averiguar la capacidad de reflexión del paciente, la capacidad de insight del paciente, como reacciona ante preguntas interpretativas

Son preguntas-prueba que inducen al interlocutor a precisar su pensamiento y, además, sirven para comprobar tanto si hemos comprendido, como si nos han entendido. Ejemplo: «entonces ¿lo que usted ha querido decir es...?» o «¿en otras palabras, lo que usted quiere decir es...?».

PACIENTE: Mi padre siempre estaba fastidiando, me vigilaba hasta en lo mas mínimo. Vaya usted a saber que clase de hija quería que fuera.

PSICOLOGO: De que forma cree que ha influido el comportamiento de su padre

PACIENTE: Me hacia pasar miedo. Le temía y bueno, a lo mejor por eso me he mantenido alejada de el. De todas formas es un poco raro porque cuando era niña lo quería mucho

PSICOLOGO: Continúe…

PACIENTE: Bueno, es un poco tonto, pero siempre estaba esperándolo porque solía traerme algún juguete o cualquier cosa. Recuerdo una muñeca grande que tenia ojos negros. Era solo una muñeca pero era importante para mí.

PSICOLOGO: Continúe ..

PACIENTE: No hay mucho que decir, solo que me duele como ha terminado todo entre nosotros.

PSICOLOGO: ¿como se sentía hablando de su padre hace algunos momentos?


La respuestas a estas preguntas ayuda a determinar la capacidad del paciente de pasar por una psicoterapia, además proporciona pistas sobre el desarrollo intelectual del entrevistado, fuerza del yo, mecanismos de defensa y concepto sobre si mismo. Este tipo de preguntas son buenas para que entrevistado opine o reflexione y para que el entrevistador evalúe la capacidad de opinión y reflexión del paciente. En el ejemplo anterior podemos comprobar que la entrevistada es una excelente candidata a terapias que requieren capacidad de insight.
Bueno, entonces para recapitular tenemos dos regiones principales

Regiones de contenido: Comprende el contenido psicológico y de las actitudes del paciente. También se refiere a la parte formal de la entrevista, aquella información que no debemos dejar pasar si queremos elaborar un buen diagnostico y un buen tratamiento.

Comprende:

1.- Anamnesis del trastorno actual.-
2.- Regiones diagnósticas.-
3.- Perspectiva psicológica del entrevistado.
4.- Evaluación del estado mental.
5.- Biografía social del entrevistado.
6.- Antecedentes familiares.
7.- Determinación el potencial suicida-homicida.
8.- Antecedentes psiquiátricos personales.
9.- Historia evolutiva y psicogenética.
10.- Antecedentes médicos personales.


Regiones de proceso: Comprende el análisis del proceso de la entrevista. Se refiere a la parte informal, pero importante, de la entrevista. Ciertamente si no se maneja bien esta region de proceso la entrevista se entorpece y la validez de los datos disminuye.

Comprende:

1.-Regiones de facilitación
2.- Regiones de resistencia
3.- Regiones psico-dinamicas

Teniendo esto en cuenta podemos darnos cuenta que hay psicólogos que se enfocan mucho en ciertas regiones dejando de lado otras. Sin embargo una entrevista enfocada en las regiones de contenido parece un agresivo interrogatorio, y las entrevistas enfocadas en las regiones de proceso no son tan diferentes de una plática de un par de amigos saliendo de un estadio de futbol.

El secreto de una entrevista amena es ser flexible, o sea poder movilizarnos entre regiones y subregiones de tal manera que no perdamos la espontaneidad. El paciente debe percibir que es una charla amena como la que tuviera con un amigo, pero el psicólogo debe estar activamente reuniendo datos de contenido que permitan ayudar al paciente de manera objetiva.

LA APERTURA

APERTURA

Durante esta fase los objetivos fundamentales del paciente son dos:

1.- Determinar si revelarle información personal a ese perfecto desconocido
(psicólogo).

2.-Determinar que le voy a revelar y que no le voy a revelar.

Las defensas del paciente habrán bajado si realizamos una adecuada presentación, sin embargo al momento de la apertura, que es cuando el paciente comienza a revelar sucesos importantes, la ansiedad suele subir nuevamente. El nivel en que suba la ansiedad dependerá en gran medida del modo en que efectuamos el proceso de presentación.

Cuando el terapeuta ha decidido terminar con la presentación para entrar a la fase de apertura suele usar ciertas preguntas como:

1.-Hábleme un poco de las razones que le han traído aquí?

2.- En que puedo servirlo?

3.-Para empezar, podría comentarme cuales son los problemas que lo preocupan últimamente

Estas preguntas de respuesta abierta nos sirven para darle la oportunidad al paciente de empezar a hablar con comodidad. De este modo se reducirá la tensión y se observaran los puntos de vista del entrevistado acerca de un problema en particular que lo ha llevado a terapia psicologica. El objetivo de estas preguntas es permitirle al paciente divagar un poco durante la apertura para que se sienta mas calmado.

Para lograr estos objetivos también utilizamos expresiones como: “continúe” “que ocurrió después?” “claro” “entiendo”. Además es conveniente utilizar intervenciones empáticas básicas durante esta fase de apertura para reducir el temor del paciente a un rechazo inminente. Ademas en la apertura es conveniente que el clinico hable menos que el paciente. Sin embargo si observamos hay psicologos que prefieren hacer un puente entre la presentacion y la apertura usando preguntas de respuesta cerrada que tienden a intimidar menos al paciente. Estas preguntas suelen ser “¿cuantos años tiene?” o “ha tenido terapia psicologica antes”, o sea preguntas que se respondan sin que se necesite mucho tiempo para contestarlas.

Es conveniente recordar que la fase de apertura mas que un periodo de ACCION es un periodo de REFLEXION, donde el psicologo debera estar pensando en la estructura del cuerpo de la entrevista dependiendo de las acciones y respuestas del entrevistado. Ademas debe contenplar al PEPE. El pepe es una acronimo de lo que debemos haber analizado en la fase de apertura

Perspectiva y expectativas conscientes del paciente

Para tratar de satisfacerlas y lograr que el paciente regrese. Se refiere también al compromiso reciproco entre paciente y psicólogo.

Algunas de las expectativas conscientes del paciente pueden ser, obviamente, ser curado de algun mal que considera importante, ser escuchado, explicación sobre lo que le pasa y un largo etc. Otras expectativas suelen ser un poco mas problemáticas como: conseguir medicamentos adictivos, internación es un hospital para obtener refugio, lograr que un familiar deje de joder con eso de ir al psicologo….etc.

Para evitar esto se puede hacer una simple pregunta:

PSICOLOGO: Llegados a este punto de la conversación, creo que seria util para ambo aclarar que es lo queremos conseguir de esta sesión, ¿Qué es lo que usted desea conseguir?


Evaluación del estado mental del paciente

Sobre la evaluación del estado mental ya hemos hablado aquí. Y estoy de acuerdo en que obtener todo esto tan solo en la fase de apertura es un poco ambicioso. Sin embargo una mirada puede decirnos muchas cosas, especialmente si es una mirada que abarca muchos años de experiencia. Ciertamente en el proceso de abertura no vamos a hacer una evaluación del estado mental completa del paciente, pero observaremos lo mas básico ( lo mas obvio ). Los datos por muy pequeños que sean nos indicaran la necesidad de modificar ciertas estrategias en el proceso posterior de la entrevista.

Un posible diagnóstico que se nota a primera vista ( posible esquizofrenia, posible depresión, posible manía) puede exhortarnos a que exploremos a fin de tener la certeza o no de que se presenta el posible diagnostico. Otro asunto puede ser el de las defensas, que tienen que enfrentarse de manera rápida antes de recoger datos, de lo contrario los datos serian de una validez incierta. Por eso se puede preguntar de la manera mas amable al paciente si esta experimentando ansiedad o preocupación, diciéndole de antemano que es algo perfectamente normal ( técnica de la normalización que veremos mas adelante).

Perspectiva del clínico sobre los problemas y las expectativas del paciente

Un psicólogo debe tener en cuenta los deseos inconscientes del paciente. Algunos de estos pueden ser “la necesidad de ser escuchado” “la necesidad de parecer importante” “la necesidad de dejar en claro que no tiene problemas” etc. Estos pueden ser el origen del padecimiento psicológico.

Evaluación de la entrevista

Realmente es la evaluacion de la apertura de la entrevista. Se trata de evaluar el proceso que se esta produciendo. Si esta satisfecho podría continuar con el mismo tipo de entrevista. Pero si ve que las cosas no van bien podria hacer cambios para que al momento de recolectar datos ( cuerpo de la entrevista ) estos sean confiables.

PRESENTACION

PRESENTACION

Hola, he andado super ausente pero a pedido del publico conocedor he regresdo para comentarles del momento mismo en que el paciente conoce al terapeuta. Me refiero a la presentacion en la entrevista.

La presentación empieza desde que el paciente conoce al terapeuta y termina cuando el terapeuta y el paciente se sienten lo suficientemente cómodos como para hablar de las razones que los han reunido. Esta fase de presentación es relativamente sencilla y puede durar dos minutos o 5 minutos, sin embargo hay terapeutas que lastimosamente no dan la importancia debida a esta etapa. La primera impresión influye en gran medida el transcurso de la entrevista.


A veces las impresiones se empiezan a formar aun antes de ver a nuestros clientes. El telefono muchas veces es la primera forma en que conocemos al paciente y en el que el paciente nos conoce a nosotros. Aunque parezca banal es conveniente empezar a trabajar en el compromiso del paciente desde la misma etapa telefonica. Si un familiar nos llama para que asesoremos psicológicamente a alguien es mas es conveniente que requiramos hablar con el mismo paciente. De esta forma este se comprometa a resolver su problema desde el momento mismo en que decide a contactar al terapeuta y solicitar una cita por voluntad propia. Además arreglar con ellos la agenda de terapia le hace sentirse mas responsable de el mismo. Muchas veces los pacientes acuden obligados por otros familiares y eso hace muy difícil el tratamiento, por lo cual es conveniente que el mismo paciente se decida a levantar el auricular y hacerse responsable de su mejoria.


Cuando el paciente llega a la entrevista experimenta muchos temores, por ejemplo: quien es el clínico?, es un profesional competente? Es una persona comprensiva?, Será graduado de la facultad de psicología región Veracruz de la UV? …etc.

En esta fase debemos hacer que el paciente se sienta lo mas cómodo posible, para alcanzar este objetivo es posible que el clínico deba aclarar directa o indirectamente alguno de sus temores. Si lo hace con sensibilidad logrará que las defensas del paciente bajen un poco y que la entrevista sea mas dinámica.

No existe ningún método especifico para lograr que el paciente se calme, cada método variara según el paciente y según el terapeuta, pero por favor siempre usemos el sentido común para ahorrarle al paciente unos traumitas que bastante incómodos han de ser si acude a un psicólogo. Analicemos el caso de un psicólogo traumatizante en el mismo momento de la presentación.

(El clínico entra bruscamente y estrecha la mano al paciente con mucha fuerza sin sonreir)

CLINICO: Bien, déjame decirte que soy el Dr. Aquiles Esquivel Madrazo. Soy el encargado de dirigir esta entrevista. Me dijeron que tienes graves problemas. Hablame de ellos.

PACIENTE: Uhmmm bien. No estoy muy seguro de cómo comenzar

CLINICO: Empieza por el principio. Tengo entendido que has tenido conducta bastante fuera de lo normal

PACIENTE: Quien se lo ha dicho?

CLINICO: (con cara de fastidio) Tu mujer, pero eso no importa. Cuéntame las cosas desde el principio

Pobre paciente. Frases como “soy el encargado de dirigir esta entrevista” dan a entender que el paciente no tendrá ningún control sobre la misma, pero seguramente el agresivo apretón de manos ya le hizo entender eso. Ahora veamos como lo haría yo… perdón, quize decir, como lo haría un buen psicólogo.

PACIENTE: (sonrie afectuosamente al paciente, se levanta y estrecha la mano del paciente con firmeza pero suavemente)

CLINICO: Hola soy el psicólogo Jones, trabajo uno de los empleados adjuntos de esta clínica, sientese ahí por favor, por cierto..si quiere puedo colgarle el abrigo en la percha (señalando a la pared)

PACIENTE: Gracias ( dándole el abrigo y sentándose)

CLINICO: Ha tenido problemas para llegar?

PACIENTE: Ninguno, la verdad.

CLINICO: A veces es un poco difícil encontrar el consultorio, por que no empezamos explicándole un poco lo que espero de esta entrevista?

PACIENTE: Me parece bien

CLINICO: Antes que nada como prefiere que lo llamen. Nepo, Nepumuseno o señor Nepi?

PACIENTE: Prefiero mi segundo nombre, Nichiren

CLINICO: bien, hable con su mujer después de usted me llamó, sabia usted que había hablado con ella.

PACIENTE: Si, mas o menos. Me dijo que llamaría pero nunca supe si había llamado o no?

MEDICO: Déjeme hacerle un resumen de la impresión que he sacado de su llamada. La verdad es que parece estar preocupada y un tanto confusa por la forma en que se ha sentido últimamente. Cree que esa usted un poco deprimido. Me gustaría que me diese su propia versión de lo que ha pasado últimamente, si es que ha pasado algo. Para empezar podría decirme cual es su opinión en todo esto.

PACIENTE: Bueno, no es facil hablar de ello, aunque debo reconocer que he estado bajo de moral, pero no deprimido..

CLINICO: Entiendo.

PACIENTE: Las cosas no van bien en mi trabajo y en su lugar pusieron a otra persona un poco mas difícil de tratar. Lo cierto es que mi trabajo ya no me gusta como antes

CLINICO: Y donde trabaja usted

PACIENTE: En la empresa maderera

CLINICO: Continúe por favor

PACIENTE: mmm.. bueno, hace unas tres semanas hice algo que no había hecho nunca antes en los 20 años que llevo trabajando

CLINICO: (pausa…el clínico espera)

PACIENTE: Llame al trabajo para decir que no iría porque estaba enfermo cuando realmente estaba bien

CLINICO: Entiendo

PACIENTE: Nunca lo había hecho antes, además fíjese que….


¡¡¡¡Muy buena presentación!!!. Ha pasado muy sutilmente desde la fase de la presentación a la apertura de la entrevista y en el camino ha logrado establecer rapport de manera fenomenal. ¡¡¡Bravo!!!.

Muchos psicólogos también suelen explicar brevemente en que consiste el proceso de entrevista para que el paciente trate de ser mas conciso al contestar las preguntas y antes de terminar la presentación suelen darle la opción al paciente de hacerle cualquier cuestionamiento sobre la entrevista diciendole...

PSICOLOGO: “¿Antes de empezar la entrevista le gustaría hacerme una pregunta?”

Esto lo hacen puesto que el miedo muchas veces es originado por el hecho de que el paciente se enfrenta a un proceso desconocido para el. Esta ansiedad podría disminuir si logramos que el paciente se familiarice un poco con lo que significa una entrevista.


Ahora veamos ese tema del nombre de pila. Hay mucho debate en torno a esto. El autor del libro donde estoy sacando la información y yo creemos que no se debe usar el nombre de pila sin consultarlo antes con el pacientito. Algunos se pueden sentir cohibidos o despreciados si los llamamos simplemente por el nombre de pila (especialmente de adultos jóvenes), así que cuando se saluda por primea vez a nuestro paciente siempre es conveniente utilizar el apellido, ya luego es le podemos preguntar como le gustaría que lo llamen.

El empleo del nombre de pila puede ser útil para comprometer a alguien en la terapia, si se hace con moderación y sentido de oportunidad. Culturalmente el nombre de pila se asocia con las personas que se preocupan de nosotros y que nos conocen bien, por tanto es conveniente usarlo, pero no sin antes preguntarle al paciente como le gustaría que lo llamemos.

Al preguntarle esto le damos respeto al paciente, el controla un asunto importante para el (su nombre) y da al clínico información acerca de los dinamismo del paciente a raiz de la opción que elija al preguntarle como desea que lo llamemos. Estos dinamismos suelen ser variados: como los hipomaníacos que quieren que les llamen DR o los que muestran regresión y mediante una sonrisa tímida nos piden que los tuteemos .

Si el paciente tiene antecedentes paranoicos es mejor llamarlo por el apellido para establecer una distancia que el paciente considere cómoda. A las personas muy mayores es conveniente también decirles por el apellido y a los niños es conveniente decirles por su nombre de pila, aunque también conviene preguntarle como quieren que los llamemos.

En el caso de los sicóticos graves el paciente puede cortar de cuajo la presentación, en ese caso es preferible seguir el ritmo marcado por el paciente ya que los sicóticos sienten necesidad de contar su historia rápidamente.

Cuando la presentación se hace bien se establecen las bases para un compromiso muy sólido pues el paciente apreciara la sensación de respeto y aceptación que el clínico sensible le transmite al conocerlo.

Y AHORA QUE LE PREGUNTO???

LAS PREGUNTAS DE LA ENTREVISTA

Hola nuevamente, que bueno que estés en este pequeño articulo que habla sobre las preguntas de la entrevista. Espero que ya hayas leído los artículos de la empatia y los de la entrevista directiva, estructurada y semi estructurada.

Si leíste con atención y no solamente entraste porque yo te suplique que lo hicieras supongo que recordaras que la entrevista debe tratar de ser dinámica y no meramente una simple recogida de datos que se confundiría fácilmente con un interrogatorio policial (Oh!!!..los empáticos policías latinoamericanos).

Después de habertelo advertido pongo a tu disposición algunas de las preguntas mas frecuentes en la entrevista. Este es el FAQ ( frecuently asked questions) del paciente promedio.

Te recomiendo que obtengas estas respuestas a modo de platica para forjar el compromiso terapéutico, pero si trabajas en una de esas amorosas instituciones gubernamentales ampliamente burocráticas que te dan 10 minutos para: presentarte, establecer rapport, entrevistar, intervenir, concluir y sacar a empujones al paciente en media crisis catarquica porque aun tienes que atender a otros 100 y no hay presupuesto para mas psicólogos pues creo que te servirá ser un poco mas preciso con las preguntas

Aquí vamos con ellas:

Nombre: Esto sirve para referirte a tu paciente. Muchos quieren que les llames por su nombre, otros quieren que les llames por su apellido y los mas idiotas quieren que les llames por su titulo ( especialmente si son médicos ). Es conveniente que les preguntes como gustarían ser llamados y si responden que por el titulo te sugiero que pruebes con ellos la lobotomía.

Fecha de nacimiento: Para saber cuantos años tienen. Si eres perezoso, si estudiaste psicología para huir de la aritmetica o si sabes tanto de matemáticas como un burro de química quántica entonces pregúntales directamente la edad. La edad te sirve para ver si tu paciente actua acorde a la edad que tiene o si su desarrollo esta acorde a la edad. Si tiene 40 años y aun vive en casa de sus padres podria hacer que te preguntes ciertas cosas.

Lugar de origen: Esta sirve para saber si ha hecho viajes largos o para saber que tan lejos esta de su familia de origen. Si responde que esta lejos podrias formularle preguntas para averiguar las razones de su distanciamiento.

Lugar donde reside: Al saber donde reside puedes hacerte una idea de su condición socio-economica y cobrarle en justa proporción. Ya sabes lo que dicen: “depende del pato la pedrada”…jejeje por supuesto que esto es broma. Se le pregunta donde vive para compararlo con el lugar de origen y saber si ha hecho viajes. Siempre va de la mano con la pregunta anterior.

Quienes residen con el paciente: Esta es muy útil para saber la dinámica con su entorno. Hay veces que te responden que viven con la esposa, los hijos, la prima, el nuero, la abuela, el tio, la mascota..etc. Y eso podría hablar de una convivencia algo frustrante, también dice del poco espacio personal que tiene y podría sugerir alguna cantidad de frustración. Esta pregunta debe ir acompañada de cómo es la dinámica con las personas que viven con el.

Estudios: Esta pregunta nos ayuda a ver el grado de estudios, darnos cuenta si es analfabeto el paciente o no, y ver de que manera tenemos que dirigirnos a el. Un paciente con menos estudios requerirá menos tecnicismos por ejemplo que un paciente que tenga un nivel de estudios mas amplio. Suele también darnos pistas sobre las capacidades cognitivas del paciente.

Religión: Aunque a muchos esta pregunta les parezca inútil yo siento que tiene gran utilidad. La religión de nuestros pacientes podrían dar buenas sugerencias de su código de creencias y actitudes hacia la vida, a menos que tengamos por paciente al Papa Benedicto XVI que solo le reza a Diosito Santo para que no descubran a sus amigos pederastas aunque diga lo contrario.

Estado civil: Para saber con quien vive el paciente, si esta casado o solo unido. Si es viudo y tiene duelo no resuelto..etc.

Motivo de consulta: Este no lo voy a explicar porque es muy obvia la razón que nos lleva preguntar esto, y si no lo entiendes te sugiero que te dediques mejor a la política en país tercer mundista.

Debes tener cuidado con lo que te respondan, porque muchos pacientes dicen acudir a consulta por una razón cuando inconscientemente acuden por razones totalmente distintas a las que manifiestan ( esto podria deberse a ciertas resistencias muy rigidas). Aunque no siempre ocurre puede ser que se te presente un caso similar por eso es mejor tenerlo en cuenta para ayudar mejor a nuestros pacientes.

Problema actual: Parecida a la anterior pero busca ver de que manera esta afectando el problema en la actualidad en su ámbito laboral, social y familiar.

Síntomas: Obvio. Para que hagas un buen diagnostico y por lo tanto un buen tratamiento.

Como se originó?: Para ver los factores que dispararon el problema y, en caso de ser posible, poder combatirlo.

Desde cuando se originó?: Para ver cuanto tiempo lleva el paciente con el problema y como lo ha afectado. Si tiene muchos años entonces nos hace a la idea de que solucionarlo podría ser un poco mas complicado que si el problema apareció hace unos meses.

Cómo ha evolucionado?: Como ha ido cambiando y transformándose el problema

Cómo mejora si es que mejora?: Para saber que tratamiento podemos proporcionar. Esta pregunta se suele hacer con los pacientes subsecuentes para ver si el tratamiento que estamos administrando funciona.

Bueno, por lo pronto son todas las que recuerdo. Si alguien considera que hay una pregunta importante que no he mencionado aquí por favor hágamela llegar. Nuevamente les recalco que la entrevista no debe ser como un interrogatorio, si logran obtener todos estos datos mediante una platica casual en la fase de apertura de la entrevista será una belleza!! Si no pues les recomiendo afinar sus habilidades de entrevista. Este tipo de entrevista estructurada es mejor elaborarla en la segunda sesión con el paciente para que podamos llenar alguna preguntita que se nos haya pasado o que no hayamos podido hacer en la primera sesión por darle prioridad a otras cosas igualmente importantes.

Un saludote para mi hermana Nadia Gonzalez Castro que espero que haya leído esto.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Hablaremos muy rápidamente del examen mental. El examen del estado mental es muy importante a la hora de ejecutar una entrevista e incluye el análisis y la descripción de las funciones mentales en el momento de la entrevista. Cualquier persona que vaya a nuestro consultorio debe ser examinada de esta forma a fin de establecer muy claramente cuales son sus puntos fuertes y sus puntos débiles. Además este examen nos ayuda enormemente a realizar un diagnostico correcto.

Sin mas preámbulos entonces, analizaremos las áreas que tenemos que tomar en cuenta al momento de examinar a nuestros amigos los pacientes. Estas áreas son:

1.- HABITUS EXTERIOR
2.- AREA COGNITIVA
3.- AREA SENSOPERCETUAL
4.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
5.- AREA AFECTIVA
6.- AREA PSICOMOTRIZ

Al momento de redactar un reporte psicológico sobre alguno de nuestros pacientes es conveniente que hablemos de alguna de estas áreas que puedan preocuparnos, o en su defecto decir que no hay ningún problema en ninguna de las áreas.

Las áreas que analizaremos a continuación tienen varios puntos a analizar así que hablaremos brevemente de estos. No es necesario que se lo aprendan de memoria, con que se sepan las 6 areas que menciono arriba creo que esta bien. Aqui les dejo los detalles para que profundicen en caso de que lo necesiten, va?


1.- HABITUS EXTERIOR

Básicamente es todo lo observable. Desde un hombre barbón vestido con escote hasta una ancianita que pretende engañarnos hablando y vistiendo como quinceañera, pasando por un buey que va a consulta con zapatos que no hacen par. El habitus exterior puede ser muy obvio como un adolescente llevando una camiseta que dice “100% SATANICO” o puede ser muy sutil como ciertos aretes con motivos esotéricos que podrían pasar desapercibidos por el psicólogo no tan observador.

En este ejemplo solo un idiota no se daria cuenta que estamos ante un grave caso

Obviamente estos rasgos nos pueden aportar información invaluable. Si estamos ante un hombre en bikini de dos piezas obviamente estamos hablando de un problema de identidad, si estamos ante un hombre con cortaduras en las muñecas estamos ante un suicida con intento fallido…etc.

Entre otras cosas el habitus exterior comprende:

-Sexo aparente: Hombre que parece mujer pero es bisexual. Mujer que parece hombre pero es transexual. Hombre que parece hombre pero es mujer. Mujer que parece mujer pero es hombre. Transexual que parece bisexual pero es heterosexual. Hombre que parece quimera pero es mujer..UFF!!…..y un largísimo, diverso e interminable etcétera.

A veces es casi imposible establecer si estamos ante hombre, mujer, quimera o ropero

-Edad aparente: Que se compara con la edad cronológica (Una diferencia de edad muy marcada es muchas veces patológica).

Este padece SINDROME DE PETER PAN, o sea el miedo de los adultos a crecer

-Aliño: Una persona muy arreglada podría padecer de alguna obsesión, mientras que alguien desarreglado podría estar pasado por una depresión o una esquizofrénia. Tambien notar la ropa sensual, ropa acorde a la edad, anillos, dibujos en la ropa…etc.

La falta de aliño puede ser propia de los alchoolicos, o estrellas de Tv o ambos...

-Constitución: meso-mórfica (gorditos-obesos), ecto-mórfica (atléticos-tucos-mamados), endo-morfica (delgados-esqueleticos). Estas señas podrían sugerir anorexia, depresión, obsesión, o abuso de sustancias.

Figura meso-morfica (clasico gordito bonachon)



-Integridad: Cortaduras, heridas, moretones, marcas-autolesiones, falta de cabello,uñas mordidas, golpes. Podrian indicar desde intentos suicidas hasta violencia conyugal.


Al juzgar porla frescura de su rostro podriamos inferir que esta pasando por un serio conflicto emocional





-Actitud: Es la disposición frente al entrevistador. Aquí refleja su actitud ante la entrevista y la ayuda potencial.

Existen varios tipos de actitudes. El mutismo (no habla), el negativista ( que se opone a todo), los irritables, los que devalúan al medico para romper la relacion, el seductor, el suspicaz y desconfiado. Cada uno proporciona información sobre los tipos de defensa que utiliza el paciente y que puede ayudarnos a profundizar en el analisis.

-Psicomotricidad: Manierismos ( exageración al movimiento ) y estereotipos (movimientos sin logicas ni sentido)

2.- AREA COGNITIVA

-Estado de conciencia: Alerta ( común en adicciones), somnolencia (común en deprimidos), confusión ( común en delirantes), coma (jodido es que vayan a consulta)..

-Orientación: Conocimiento de tiempo, identidad, persona, y circunstancia.

-Atención: Euproxesia (atención normal), Hipoproxesia ( disminución de la atención), Hiperproxesia ( Aumento de la atención, común en paranoicos)

-Comprensión: Que entienden los mensajes de los demás.

3.- AREO SENSOPERCEPTUAL

-Sensaciónes:(que viene del medio externo hacia los sentidos)

-Percepciónes: ( El significado que se le da al estimulo)

Aquí se analiza si se presentan ilusiones en el paciente (percepción distorsionada de los estímulos) o alucinaciones ( percepción sin estimulo). Las alucinaciones siempre son patológicas a menos que sean durante el sueño y nos estarían indicando estados psicóticos que podrían ser graves.

Despersonalización y des-realización: La despersonalización es un caso de disociación extrema, o sea no creer que lo que esta pasando o lo que paso ocurrio. ES como vivir en el cuerpo de otra persona o experimentar algo sin creer que realmente se lo experimenta. Esto suele sugerir ansiedad extrema.

4.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Se mide el tono de voz, se mide la velocidad de la voz y se mide el volumen de la voz.

-Curso del pensamiento: Averiguar si existe tangencialidad de pensamiento, o sea no llegar al objetivo de lo que se desea hablar y en vez de eso aludir a temas que no tienen nada que ver con lo que se quería decir inicialmente. Se analiza la Circunstancialidad o sea cantinflear, esto es rodear el tema de manera extrema antes de llegar al grano. En el curso del pensamiento también vemos el bloqueo que es detenerse al hablar o no puede seguir. Muy común en esta área es también la Perseverancia, o sea no poder hablar de otra cosa que no un el tema especifico o de su obsesion.. Finalmente y el mas grave es el fenómeno de Laxitud del pensamiento que es llegar al grano pero de manera demencial, sin lógica y sin sentido. Esta manera de pensar y hablar es muy común en los esquizofrénicos).


-Contenido del pensamiento: Ver si tienen ideas delirantes, las ideas delirantes son ideas falsas irreductibles a la lógicas y, además, no debe ser compartida por la cultura del individuo. Estas ideas delirantes también pueden tener la característica de ser ideas sobrevaloradas y suelen ser de daño, referencia o persecución.

-Memoria: A corto y a largo plazo. Es conveniente como esta la memoria para descartar cualquier daño orgánico o enfermedad medica que la afecte.

-Cálculo: Averiguar si el paciente es capaz de hacer operaciones con series de números.

Actualmente enseñar calculo matematico con este libro es considerado un acto terrorista

-Abstracción: Ver si el paciente es capaz de analizar semejanzas , diferencias e interpretación de ciertos elementos.


5.- AREA AFECTIVA

Es un estado continuo, no el estado emocional en una situación particular, se debe dar de tal modo que se comporte igual en la consulta que en su casa. Se divide en como se siente el y como lo sentimos nosotros.

Se puede dividir en Eutimia (estado afectivo normal), Hipertimia (euforia) e hipotima (disforia o depresion).

6.- AREA PSICOMOTRIZ

Bueno, esta área es media polémica y muchos creen que es una área aparte, aunque yo la anexe al área de habitus exterior. Yo considero que esta bien que quede dentro del area de habitus exterior porque los problemas psico-motrices suelen ser bastante obvios. Los tic nerviosos o la forma de caminar extraña también dan ideas claras de lo que podría estar padeciendo el paciente.


Bueno en síntesis esto es de lo que se trata cuando hablamos de EXAMEN DEL ESTADO MENTAL. Por supuesto que hay que actuar con sentido común. Estas áreas nos pueden SUGERIR la presencia de algo pero no siempre que un paciente este delgado significa que es anorexia ni mucho menos un paciente verborreico puede ser sin duda un bipolar. Son solo sugerencias que indican fuertemente la posibilidad de ciertos trastornos pero depende del clínico y su observación maravillosa que pueda hacer un diagnostico diferencial correcto.

ESTABLECIENDO EL COMPROMISO RECIPROCO

Desde el momento en que el paciente y el entrevistador se encuentran empieza el intercambio de información. Desde un apretón de manos se puede obtener datos importantes, hay apretones fuertes que intentan decir quien es el que manda y hay apretónes mojado de sudor tipicos en los ansiosos que esperan un rechazo inminente. También el paciente obtiene información acerca del clinico desde el principio, pues puede observar las reacciones del psicólogo ante sus actitudes, como no tenderle la mano. La reacciones del psicólogo ante estos hechos responde preguntas como:

¿se enfadara conmigo?,¿me hará hacer cosas que no quiero?, ¿estoy seguro?

Un compromiso reciproco es el desarrollo de una sensación de seguridad y respeto del cual un paciente se siente mas le para proporcionar datos y adquieren también mayor confianza en el potencial clínico para entenderlo. También se refiere comprometer al paciente en el trabajo de su proceso terapeutico sin que toda la responabilidad quede en el psicologo.

La armonización representa el conjunto de signos emocionales y conductuales de la entrevista, que sugieren que el proceso de compromiso reciproco esta avanzando. Es por esto que la armonización es una herramienta para monitorear la eficacia de las estrategias en la entrevista antes de que la relación terapeuta-paciente se deteriore sin remedio.

La armonización se mide mediante tres enfoques básicos:

1.-Método subjetivo.- Cuando el compromiso es optimo un entrevistador puede sentirlo como si hubiera tenido una excelente entrevista. Muchos clínicos lo describen así “una buena armonización me hace sentir que estoy en una conversación común y no en un interrogatorio, me hace sentir relajado e interesado a la vez” también la describen así: “la armonización es buena cuando me doy cuenta que estoy hablando de sufrimientos reales, no con defensas imaginarias”. El método subjetivo es basicamente como siente el psicólogo que fluye la entrevista.

2.-Método objetivo.- Básicamente son señas conductuales reales de la propia entrevista, entre estos están el lenguaje corporal que se comentaran mas adelante y las propuestas de Wiens y cols. Ellos han puesto algunos ejemplos sencillos para analizar las características del discurso de manera objetiva, estas son:

a.- Duración de la respuesta (DR).- Tiempo que usa al contestar una pregunta.
b.-Tiempo de reacción de la respuesta (TRR).- Tiempo que pasa antes de contestar una pregunta.
c.-Porcentaje de interrupciones.- Tendencia de interrumpir al entrevisador antes de que acabe de preguntar .

De esta manera un paciente cauto o suspicaz puede dar respuestas cortas, establecer largas pausas al contestar y hacer cortes para corregir al entrevistador por imprecisiones en sus preguntas o diálogos. Un paciente que tenga una duración de respuesta muy corta que solo responde "si" y "no" a nuestras preguntas podría ser álguien que acude al psicólogo por obligación, que esta fastidiado o que tiene mecanismos de defensas muy, pero muy marcados.

El extremo opuesto a esto es el entrevistado hipomaniaco que salta de una pregunta a otra y es verborreico y no deja que el entrevistador haga mas preguntas. Si alguno de estos extremos se presenta es para que nos demos cuenta que algo no marcha bien en la entrevista y que se esta dificultando el compromiso mutuo.

Además los métodos objetivos indican como va mejorando la técnica del terapeuta. Es normal que al principio hubieran duraciones de respuestas cortas y Tiempos de reaccion de respuesta algo largos, el hecho de que esto cambie para bien indica nuestras eficaces habilidades como terapeuta.

Muchas veces el terapeuta es engañado por el paciente. Esto sucede cuando el terapeuta se deja llevar demasiado por las palabras del paciente y confia mucho en los métodos subjetivos sin prestar atención a los métodos objetivos. Como resultado tenemos a un terapeuta engañado. Por eso es necesario que se combinen ambos métodos y un tercero que es el método del auto-informe.


3.-Método del auto-informe.-“¿que le pareció hablar conmigo hoy?”, “¿en que pensó al terminar la sesión pasada?” son preguntas comunes cuando hablamos del método del auto infome. Quizás la forma mas eficaz de saber si estamos haciendo las cosas bien es preguntarle al propio paciente. No vamos a ser inocentes y creer ciegamente a un paciente que conteste “me encanto su sesión” cuando para sus adentros reniega de la hora en que decidió venir a consulta. Pero de todas formas vale la pena y es necesario hacer estas preguntas , porque si bien unos pacientes nos mentirán con descaro otros serán sinceros y su sinceridad nos ayudara a corregir, mejorar o dejar tal como están nuestros métodos.

Con estas tres técnicas el proceso de entrevista se hace mas gratificante y menos confusa. La gratificación proviene la toma de conciencia de que el entrevistador puede aprender a modificar de forma creativa la entrevista. Además ayuda a comprobar como esta la armonización. Si esta es baja puede significar que:

1.- Estamos valiendo cacahuates como entrevistador y hay que cambiar de técnica
CONSEJO: cambia la tecnica o el modo de entrevista. Si estas siendo muy expresivo trata de ser un poco mas frio (para pac. Paranoicos).

2.- Que las defensas del paciente estan a todo lo que dan e interfieren el proceso
CONSEJO: checote que sicopatología esta bloqueando la armonizacion.

3.- Una combinación de ambos.

Con estos métodos podemos medir la armonización y por tanto el compromiso del paciente. Sin un compromiso satisfactorio difícilmente podremos obtener información válida y por tanto en chino estará que nos cuente toda sus conflictos y que hagamos un diagnóstico preciso, ni hablar de un tratamiento preciso.

Estos métodos miden la armonización, pero también ayudan a esteblecer armonizacion el establecimiento de la empatía.

Eso a lo que llaman EMPATIA

Muchos clínicos piensan que es facilísimo establecer empatía con los pacientes y usualmente son ellos mismos los que terminan ganándose el desprecio de sus consultores, y de vez en cuando un insultito ameno. La empatía en la psicología clinica fue objeto de atención preferido del humanista favorito de todos, Carl Rogers. El definió la empatía como “la habilidad para conocer la perspectiva emocional de otra persona mientras mantenemos la nuestra”

Hay una diferencia fundamental entre empatia e identificacion. Es bueno que un terapeuta sienta empatia por otra persona. Pero, si siente identificacion….. Ay!!! Imaginate un paciente que le recuerde al terapeuta a su madre perversa o al que le robo la novia, o al gordito del vecino que lo veía con ojos eroticos. Esto es el tristemente celebre proceso de la contra-transferencia no identificada. El terapeuta debe solicitar terapia si se identifica con alguno de sus pacientes, pues una identificación podría destruir el proceso terapéutico.

Tambien hay ser humildes con nuestras capacidades empaticas. Es una tontería decirle a un paciente “puedo sentir tu dolor”. Especialmente cuando le acaban de amputar las piernas y tu como terapeuta iras a una super fiesta en la playa cuando termine tu sesión con el mencionado paciente. En primer lugar el terapeuta estaría siendo mas falso que discurso político. Ademas esto puede ser, a veces, percibido por los pacientes. En segundo lugar los pacientes no siempre buscan a una persona que se sienta igual a ellos, sino alguien que intente entender como se sienten.

Gt Barret estudio los efectos de la empatia y describió lo que el llamo, el ciclo de la empatia que describiremos para estudiar la aplicación practica de la empatia.

1.- El paciente expresa un sentimiento
2.-El clínico reconoce el sentimiento
3.- El clínico transmite al paciente el reconocimiento ese sentimiento
4.- El paciente recibe ka transmisión del reconocimiento.
5.-El paciente retroalimenta al clínico sobre el reconocimiento ha sido recibido.

PRIMERA FASE.- El paciente expresa un sentimiento.

Cuando todo salebien el paciente logra expresar un sentimiento. Muchas veces el paciente tiene problemas para expresar sentimientos. Estos obstáculos suelen deberse a resistencias u otros mecanismos de defensa.

A una madre le costaria mucho hablar de la ira que siente debido a que su hijo tiene retraso mental y en su discurso tratara de darle poca importancia al asunto, sin poder expresar los sentimientos de dolor o ira que esta situación conlleva. De igual forma pasa con la mujer que deja su vida personal para cuidar a su progenitor enfermo y así un sin-numero de casos en donde la negación, la formación reactiva y la racionalización estarán presentes.

SEGUNDA FASE.- El clínico reconoce el sentimiento.

Los problemas que se presentan aquí muchas veces caen en el campo de la contra-transferencia (El rol que el clínico da a ciertos pacientes o lo que estos le recuerdan).

Un psicólogo que acaba de divorciarse tiene muchas probabilidades de reflejarse en un paciente que quiere abandonar su pareja y si lo hace difícilmente podrá ser objetivo con su paciente para captar lo que este realmente quiere decirle. Igualmente ocurre con un psicólogo muy cansado que se encuentra muy apático como para poder atender a un paciente mas. El estado emocional del clínico impide una percepción precisa de los sentimientos del entrevistado. Para evitar esto es conveniente que el psicólogo se detenga un rato a reflexionar sobre sus propios sentimientos antes de atender a un paciente, para así darse cuenta de que esta triste, enojado o cansado. Una vez que esto suceda el clínico estará alerta a que estos sentimientos no bloqueen el proceso terapéutico

En la practica, un método eficaz para detectar temas conflictivos con uno mismo como terapeuta es darse cuenta cuales son los temas que evita tocar en las entrevistas. A veces un terapeuta se da cuenta que pocas veces toca el tema de religión, o de sexualidad. Lo que significaría que podrían haber ciertos conflictos del terapeuta respecto a esos temas, asi que cuidado.

Esta segunda fase también tiene que ver mucho con la intuición del clínico. Margulies y Havens han señalado dos estados emocionales que parecen formar parte integral del proceso empático.

1.- La escucha receptiva: desarrollada por la escuela de la fenomenología. Aquí el clínico debe aprender a suspender el pensamiento analítico cuando sea destructivo para el proceso de establecer el compromiso reciproco.

2.- Proyección creativa: Ser capaz de entrar en el mundo del paciente, proyectar con sensibilidad lo que la otra persona dice experimentar

De estas habilidades nace la intuición (según Margulies y Havens) cuyo uso en psicología es extremadamente valioso. Sin embargo así como el clínico debe saber cuando dejar de usar el análisis puro, también debe saber cuando dejar de usar la intuición pura. El clínico hábil se aprovecha de la intuición pero también del análisis tanto para lograr la empatía como para lograr diagnósticos correctos.

La observación analítica puede sugerir al clínico la necesidad de estar mas atento, de forma empática, a los sentimientos de incomodidad del paciente. “me estoy preguntando lo que ha supuesto para usted venir al psicólogo”.


TERCERA FASE: El clínico transmite al paciente el reconocimiento ese sentimiento

En esta fase hay que tener mucho cuidado puesto que no todas las intervenciones empaticas son igualmente eficaces en todos los casos. Y esta el problema de que hayamos percibido mal lo que el paciente dice. En este caso, al transmitir al paciente lo que creemos reconocer podemos hacer dos males: o influir en su pensamiento o causar enojo porque no lo supimos entender (afectando de manera dramática el compromiso establecido). Sin embargo si tenemos éxito el compromiso con el tratamiento se elevara hasta el máximo.

Para comprender este punto deberíamos recordar a las personas y sus variadas conductas al recibir elogios, unos se molestan puesto que no creen merecercelos y en algunos casos de auto-devaluación grave hasta pueden considerar el elogio sincero como una burla. En estos casos la persona parece caer en uno de estos fenómenos:

1.-Aceptar una visión de si mismo que parece inexacta

2.- Sentir un estado emocional (agradable sensación de valía personal) que el o ella no quieren experimentar debido a un super-yo castigador y sádico.

Lo mismo que sucede con un elogio puede suceder en una intervención empática pues se podria empujar al paciente a nichos personales que no quiere ni esta dispuesto a ocupar.

Pero hay buenas noticias!!. Estos efectos pueden prevenirse en gran medida, para eso esta a nuestra disposición el pensamiento analítico que nos ayudara a clasificar a los pacientes en dos grupos antes de transmitir nuestro reconocimiento de sus sentimientos

1.- Pacientes confiados.- Los que todo psicólogo le pide al cielo que le mande.
2.-Pacientes que están a la defensiva.- Estos pacientes son los que suelen representar un problema cuando ejecutamos una intervención empática. Su desconfianza puede provenir de varias fuentes: desde temor al clínico, carácter suspicaz o , en el peor de los casos, una paranoia pre-psicotica asesina.

La intimidad personal es lo que los pacientes desconfiados no desean. Despojados de su protección ante la intervención empática mejor intencionada del clínico pueden reaccionar huyendo o atacando mediante hostilidad encubierta o francamente descarada. Por esto decimos que los pacientes desconfiados necesitan su propio “espacio”. De hecho todo paciente lo necesita pero en especial los que están a la defensiva y esto es frecuentemente olvidado por los clínicos.

Para tener cuidado con este asunto es conveniente recordar que las intervenciones empáticas tienen tres características básicas:

1.-El grado de certeza implícito que tiene el entrevistador sobre los sentimientos del entrevistado.

2.- Grado de intimidad implícita entre el entrevistador y entrevistado.

3.-Atribuciones intuitivas del entrevistador al entrevistado.

A través de esta características básicas podemos movernos mediante las intervenciones empáticas básicas (el entrevistador manifiesta una considerable incertidumbre) y las intervenciones empáticas complejas (El entrevistador muestra certeza de lo que siente el paciente).

Por ejemplo:

PACIENTE: Después de que mi mujer me dejo todo se sentía tan vacío, mi vida comenzó a derrumbarse y me sentía tan deprimido y lloroso.

MEDICO: ( intervención empática básica) (dicho con delicadeza) Da la impresión de que todo parece estar desmoronándose a su alrededor.

MEDICO ( intervención empática compleja) (dicho con delicadeza) Usted sentía como todo se estuviera desmoronándose a su alrededor.

Por supuesto que la intervenciones empáticas basicas tienen la cualidad de “da la impresión” “pareceria ser” y son utiles cuando tratamos tanto con pacientes desconfiados como con los confiados. Por otro lado es un terrible error aplicar la intervención empática compleja con pacientes desconfiados o paranoicos que sienten como una afrenta la invasión en su espacio personal, esto provocara una ruptura en el compromiso terapeuta-paciente. Sin embargo usar las intervenciones empáticas complejas en un paciente confiado podria elevar el Raptort hasta el maximo porque interpretara en nosotros una maravillosa capacidad de sentir lo que el siente. Por supuesto que siempre hay que tener cuidado con la intervención empática que usemos, pero es conveniente conocer sus ventajas y desventajas.

PACIENTE: No puedo creer lo cruel que puede llegar a ser la gente, mi ex novia ya no quiere hablarme y me humillo delante de todos mis amigos, por que no podra dedicarme un rato aunque sea?. Ahora que estoy tan solo ella me deja…. Estoy maldito!!

MEDICO: se siente usted muy dolido

PACIENTE: Como puedes saber lo que se siente, animal? Alguna vez te han humillado frente a tu padre, a tus hermanos, a tus amigos???? Alguna vez te usaron como titere para después abandonarte por tu mejor amigo? Has sido cuernudo y todos los que amas se han enterado???

MEDICO: UY!, …No… pero…uhmmm… estee…. Debe ser horrible, no?

Parece que aquí el paciente se enojo un poquito. Quizas al paciente le guste tener su mundo privado, y por tanto seguro. Tal vez al paciente no le gusta que le digan que es lo que debe sentir, porque es su mundo y en su mundo a los que entran se les sacara a patadas. El paciente desafia la capacidad del clinico para entenderle y obviamente hubiera sido mas conveniente una intervención empática básica “da la impresión de que se siente usted muy dolido”

Cuando nos movemos al segundo eje estamos hablando de la intervención empática que implica intimidad emocional con el paciente. Aquí el clínico tratara de hacer sentir al paciente que te estas sintiendo exactamente como el

PACIENTE: Después de que mi mujer me dejo todo se sentía tan vacío, mi vida comenzo a derrumbarse y me sentía tan deprimido y lloroso.

MEDICO: ( intervención empática básica) (dicho con delicadeza) Me da la impresión de que todo parece estar desmoronándose a su alrededor.

MEDICO ( intervención empática compleja) (dicho con delicadeza) Es doloroso perder a alguien como ella.

Otros ejemplos de intervención empática compleja comienza con frases como “es” o “hay”. Son frases que dan por echo algo y , repito, hay que tratar de no usarlas a destiempo como al pobre idiota del siguiente ejemplo:

PACIENTE: Mi marido es un maldito desgraciado, lo odio!!!. Ha hecho cosas despreciables para volverme loca y que le de el divorcio…pero jamas se lo dare al infeliz!!

MEDICO: cosas despreciables como que?

PACIENTE: Durante 3 meses mando a que me vigilaran, aun ahora me vigilan. Nos estan viendo sus empleados en todo momento. Ahora mismo puedo sentir que nos ven a usted y a mi. Creo que utilizan telescopios o mediante el satelite….Ohh Dios!!! Oh Dios!!! A veces creo que usan sondas mentales para ver lo que pienso…debo de tener cuidado con lo que pienso…Oh cielo santo!!

MEDICO: Es espantoso estar constantemente vigilado por otras personas

PACIENTE: Que quieres decir con eso? como podrias saber como me siento pedazo de animal. A ti cuando te han instalado sondas mentales o te han espiado hasta cuando vas a sentarte al baño???!!!

MEDICO: Bueno, la situación que usted me describe….pienso que seria espantosa!

PACIENTE: Espantosa como para que me vuelva demente, verdad animalin???

MEDICO: No no no.. porque me dice animalin?? ….lo que pasa es que….

PACIENTE: Es que??? Lo bastante espantoso como para que me de una ataque de demencia en cualquier momento y salte sobre usted para arrancarle el cuello a mordidas??. Me vale tres atados de buena mierda lo que usted piense y, creame…. Se va a arrepentir en este momento de insinuar que estoy loca.

Pobre idiota , este ejemplo nos demuestra lo que no debemos de hacer. Ha surgido una intimidad compartida bruscamente rechazada por un paciente paranoico. En este tipo de pacientes paranoicos habría sido mas inteligente usar una intervención empática básica o al vez no usar intervención empática alguna.

Veamos el tercer y ultimo eje: el de atribución de de cualidades implícitas en el paciente. Este es el mas importante y complejo de los ejes porque aquí se pondrán en juego nuestras características intuitivas.


PACIENTE: Después de que mi mujer me dejo todo se sentía tan vacío, mi vida comenzo a derrumbarse y me sentía tan deprimido y lloroso.

MEDICO: ( intervención empática básica) (dicho con delicadeza) Da la impresión de que su vida empieza a derrumbarse

MEDICO: ( intervención empática compleja) (dicho con delicadeza) El hecho de haberla perdido tan de repente debe haber sido terriblemente estremecedor para usted, algo parecido al dolor que usted sintió al morir su madre.

La intervención empática básica no es tan analítica ni intrusiva como la intervención empática compleja, por demás esta decir con todos los ejemplos otorgados que hay que tener extremo cuidad de usar la compleja en pacientes desconfiados. La intervención empática compleja en un individuo confiado puede darle la sensación de estar hablando con un clínico realmente perceptivo y así aumentar su transferencia positiva hacia el psicólogo. Las intervenciones complejas son establecimiento de rapport y a la vez establecimiento del comienzo del análisis. Usando las mismas palabras del paciente y dando una hipótesis de su problema podemos adentrarnos un poco mas en su psique. Usualmente cuando se usan estas intervenciones es mejor comenzar con la intervención básica e ir progresando hasta las complejas, dependiendo de las respuestas del paciente.

A todo esto hay que tener en cuenta la frecuencia y la duración de las intervenciones empáticas. Es aconsejable que se usen al principio de la entrevista con mas frecuencia y que no sean tan largas ni pretenciosamente analíticas porque solemos dejar sin palabra a los paciente, especialmente los que admiran a la autoridad. Los comentarios empaticos son mejores cuando son concisos y claros. Tampoco debemos olvidar la importancia del lenguaje no verbal que es muy rico en transmitir empatía.

CUARTA FASE DEL CICLO DE EMPATIA:.- El paciente recibe la transmisión del reconocimiento.

El problema de este punto es la sicopatología del paciente que le impida percibir que estamos siendo empaticos con el o incluso de comprender nuestro lenguaje. Sin embargo estos casos son un poco mas difíciles de encontrar en el consultorio de un psicólogo. Es mas probable que nos encontremos con pacientes euforicos y verorreicos que hablen sin parar los cuales dificilmente querran intervenciones empáticas y mas dificilmente aun reconoceran que estamos siendo empaticos con el… mas bien querran un auditorio.


QUINTA FASE DEL CICLO DE EMPATIA.-El paciente retroalimenta al clínico sobre el reconocimiento ha sido recibido.

Cuando los pacientes gravemente deprimidos no pueden retroalimentarnos sobre el reconocimiento percibido hay que tratar de ser pacientes y no desesperar. Muchos pacientes parecen huecos como si no nos escucharan. Aunque no puedan respondernos (o no sepan como )debemos decirles que “no tengo forma de saber lo que siente, pero si se siente solo, triste o quiere hablar yo estaré aquí a su disposición, solo déjeme saber”, “si le es difícil abrirse con la gente pues ha sido juzgado o malentendido aquí estare yo para ayudarlo sin juzgar”

Espero que con esto ya no veamos a la empatía de la manera facilista y regalada como la suelen enseñar, sino que la veamos como una herramienta útil para establecer la armonización (grado en el que el paciente y el clínico trabajan juntos). Termino con una frase celebre de Leston Havens muy adecuada para cerrar este apartado.

"Una prueba mas rigurosa para comprobar el éxito de la empatia es el grado en que nuestras respuestas estimulan e intensifican el flujo narrativo del entrevistado. ¿La persona se detiene o cambia de tema? , ¿disminuye o aumenta la expresión de sus sentimientos? Uno de los momentos mas importantes del drama clinico se produce cuando un fuerte flujo empático tropieza con un recuerdo hasta el momento negado o cuyo acceso estaba prohibido para la conciencia."

MENSAJE DE BIENVENIDA

Esta es una pagina donde encontraras temas de psicología. Algunos básicos y otros no tanto. Aunque algunos artículos están escritos con estilo muy informal, otros se verán mas serios. Les recomiendo que usen la herramienta por excelencia de todo psicólogo EL SENTIDO COMUN para saber diferenciar los comentarios humorísticos de los que no lo son.

Muchos psicólogos "profesionales" podrían sentirse incómodos por la forma en como trato ciertos temas. Pues yo les respondo con las palabras de Carl Sagan cuando se refería a un hombre que el conoció:

(Este hombre) Quería saber de ciencia, pero toda la ciencia había sido expurgada
antes de llegar a él. A este hombre le habían fallado nuestros recursos

culturales, nuestro sistema educativo, nuestros medios de comunicación.
Lo que la sociedad permitía que se filtrara eran principalmente apariencias y confusión.

La ciencia origina una gran sensación de prodigio y a los prodigiosos les gusta sentirse como si fueran de la realeza mirando con desden a los plebeyos que no son cientificos. Por eso algunos científicos hacen uso y abuso de tecnicismos y lenguaje inverosímil para creerse superior al hombre de lenguaje sencillo y practico.

Imagínate a un medico de esos que se creen mejor que su paciente y que llega al climax hablando con tecnicismos intrincados. Ese tipo de tarados son los que diagnostican a alguna mujer con "Trastorno Disfórico Premenstrual " cuando su paciente que apenas sabe leer. Por supuesto que es una tontería.

Por eso decimos que la ciencia ha fallado a la gente, porque se disfraza de elitismo, se regocija alejándose de aquellos que no pueden comprarla, que no pueden acceder a ella. La ciencia lamentablemente se ha convertido en el privilegio que unos pocos disfrutan de gozar. Se ha convertido en un signo de status en los que pocos estan dispuestos a ceder.

Por todo lo anterior tratare de emplear un lenguaje sencillo y medio informal que me ayude a explícame. Si no lo logro por favor mándenme correos haciéndome caer en cuenta de mi error.
Entonces sin mas preámbulos me despido con una frase celebre que dijo un amigo mio que estimo desde lo mas hondo de mi corazon:

“BIENVENIDO!! MIL VECES BIENVENIDO espero que puedas dejar aquí un poco de la felicidad que traes contigo”

Disfruten el blog.